Le déficit de structuration et de régulation de l'offre de soins
Il y a moins de médecins au Japon qu'en France, alors que ce pays est champion du monde de l'espérance de vie, il y a 25% d'hôpitaux de moins en Allemagne qu'en France, alors qu'on n'y est pas plus malade, et enfin c'est en France que les généralistes, relativement peu nombreux par rapport aux spécialistes, exercent le moins de responsabilité dans l'organisation et la régulation du système. Pourtant, dans les pays où le généraliste est un véritable "gatekeeper", où la collaboration entre professionnels de santé et médico-sociaux (médecins,sages-femmes, infirmiers, assistantes sociales, pour ne prendre que les acteurs les plus souvent impliqués dans les soins primaires) est la plus développée, et où sont favorisés les ensembles intégrants soins primaires, hospitalisation et prévention, les résultats en termes de morbidité et d'espérance de vie sont comparables aux nôtres, pour un coût moindre.
Une répartition inégale des médecins, des établissements et des équipements, un déficit en généralistes
Les médecins libéraux, généralistes et encore plus spécialistes, se répartissent de manière très inégale, globalement selon la solvabilité de la clientèle potentielle, et le degré de concentration urbaine (Paris et sud de la France). Cette inégalité de répartition se retrouve pratiquement selon un schéma identique chez les médecins salariés, en bonne partie spécialistes, du secteur public. (Les médecins au 1er janvier 2011,Daniel SICART n° 157 – mai 2011, DREES, SERIE STATISTIQUES et Commission Démographie médicale, Rapport présenté par le Professeur Yvon Berland, 2005). Ces asymétries sont également présentes dans la répartition de l’offre de soins hospitalière (Offres de soins / Performance hospitalière : Pacs impossible ? juin 2009, Marie-Claire Chauvancy), publique et privée, comme en équipements lourds, imagerie et radiothérapie. Dans le domaine des soins de premier recours, le ratio généralistes/spécialistes, actuellement proche de 1, aggrave le déficit de régulation dans l’accès aux spécialistes. Enfin, l’échec des incitations à l’installation des généralistes dans les zones sous-dotées, maintenant avéré, aggrave le sentiment d’impuissance à répondre à la demande de sécurité des populations concernées en matière d’inégalités géographiques d’accès aux soins. Des solutions alternatives doivent être mises en œuvre, nouvelles collaborations interprofessionnelles, nouvelles compétences, nouvelles responsabilités, au sein de structures les regroupant, sans préjuger du statut de ces structures.
Des pratiques souvent déconnectées du strict intérêt du patient, des référentiels et consensus
Autre témoin de dysfonctionnement grave, le niveau de la consommation de médicaments, mais aussi d'examens biologiques, d'imagerie, en réponse certes à une demande croissante des patients, mal informés et en quête de réassurance mais aussi á une réponse médicale le plus souvent prescriptrice, à la fois par manque de temps (et de rémunèration) et par excès de précaution. Ainsi assiste t’on, au lieu de la nécessaire concertation autour du patient et avec lui, à la dispensation de soins inutiles, coûteux, voire dangereux, sur un fond de concurrence et de production encouragée par le paiement à l’acte, et aussi par la tarification à l’activité telle que mise en œuvre aujourd’hui, incitant à développer les activités génératrices de marges élevées.
Un recours excessif à l'hospitalisation
« Nous savons que si le système français est si onéreux c'est tout d'abord parce que l'on y hospitalise trop. Ainsi, alors que la population allemande est de 25% supérieure à la nôtre, il y 50% moins d'hôpitaux outre-Rhin (plus de 1000) et, à population comparable, plus d'employés des hôpitaux et cliniques en France qu'en Allemagne (de l'ordre du quart, soit 250 000 personnes). Mais, comme l'on a tout fait pour dévaloriser la fonction de généralistes, l'hôpital est devenu le très onéreux et le très inefficace généraliste des pauvres. » J.de Kervasdoué, Rigueur de gauche, Le Monde, 5 septembre 2011. Le constat est fait de la même manière par le HCAAM dans son rapport sur «Assurance maladie et perte d’autonomie » de juin 2011: une partie vraisemblablement importante de ce surcroît de dépense de soins pour les personnes « dépendantes » tient à ce que leurs cheminements dans la succession des soins et des prises en charge s’éloignent de l’optimum, faute d’intervention au bon moment de la réponse la plus adaptée, » et « Ainsi, en se limitant aux six états pathologiques qui concernent particulièrement les personnes âgées en perte d’autonomie, un calcul extrêmement schématique montre que si la durée de séjour des personnes âgées hospitalisées avait, sur l’ensemble du territoire, le profil (au demeurant, déjà fortement croissant !) qu’il a dans les territoires où il est le mieux maîtrisé, il en résulterait une diminution d’environ 3 millions de journées d’hospitalisation, que l’on peut valoriser, sur les pathologies en question, à environ 2 milliards d’euros ».
